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N'oubliez pas que chaque patient est unique et que le diagnostic et la prise en charge de votre pathologie sont toujours adaptés à vos souhaits et vos particularités.
Cette page d'information n'a pas vocation à être exhaustive et toutes les réponses à vos questions n'y figurent pas forcément, n'hésitez pas à noter ces questions pour les poser à votre radiologue interventionnel en consultation.
Les informations présentées ci-dessous ont été rédigée par un médecin. Elles sont issues de notre pratique et des recommandations de sociétés savantes comme par exemple le CIRSE (Cardiovascular and Interventional Society of Europe - société européenne de radiologie interventionnelle).
Le syndrome de Nutcracker correspond à la compression de la veine rénale gauche entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure. Cette compression entraîne une gêne à l'écoulement du sang veineux rénal, à l'origine de douleurs pelviennes ou lombaires, de varices pelviennes et parfois d'une hématurie.
Les recommandations actuelles et les résultats comparatifs de la littérature présentent le stent endovasculaire veineux comme une option peu invasive, efficace et sûre chez des patients sélectionnés, mais les séries chirurgicales montrent aussi de bons résultats — d’où l’absence d’un consensus univoque et la préférence variable selon équipe et sévérité clinique.
Symptômes évocateurs
Le syndrome de Nutcracker est l'une des causes possibles du syndrome de congestion pelvienne, dont il partage plusieurs symptômes. Chez l'homme, il peut également se manifester par une varicocèle gauche.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur le doppler et l'imagerie en coupe (angio-scanner ou angio-IRM) mettant en évidence la compression de la veine rénale gauche, complétée si besoin par une phlébographie avec mesure du gradient de pression de part et d'autre de la sténose, qui confirme le caractère significatif de la compression avant traitement. Il faut également faire une recherche de sang (hématurie) et de protéines (protéinurie) dans les urines.
Il faut bien distinguer le "phénomène nutcracker" du véritable syndrome nutcracker. Il y a souvent chez les patientes qui souffrent d'un syndrome de congestion pelvienne par insuffisance (reflux) de la veine ovarienne gauche, un aspect de nutcracker en scanner avec un doppler parfois suspect (accélération du flux dans la veine rénale gauche), qui est en fait lié à une perte de pression dans la veine rénale gauche en aval de la veine ovarienne gauche qui "aspire" le flux sanguin du rein. Ce phénomène nutcracker se corrige par l'embolisation des varices et de la veine ovarienne gauche et ne nécéssite pas de stenting ou de chirurgie.
La pose d'un stent veineux rénal est une procédure mini-invasive réalisée sous anesthésie locale, en hospitalisation ambulatoire ou de courte durée. Elle consiste à réintroduire, par voie percutanée, un stent qui rétablit un calibre normal de la veine rénale et restaure un flux sanguin physiologique.
Cette technique bénéficie d'un recul clinique important et d'un profil de sécurité bien établi dans la littérature :
Comme pour toute pose de stent veineux, une surveillance et, selon les cas, un traitement anticoagulant ou antiagrégant temporaire peuvent être prescrits en post-procédure pour optimiser la perméabilité à long terme. Ces modalités sont discutées individuellement avec chaque patient.
L'intervention est réalisée sous anesthésie locale avec une légère sédation, vous ne sentirez que l'anesthésie locale du point de ponction. La pose du stent est indolore.
Comme toute intervention même mini-invasive, le risque de complication est faible mais aucune intervention ne présente aucun (0%) risque de complication.
Une migration du stent peut survenir dans environ 5 à 7 % des cas selon les séries publiées. Ce risque est pris très au sérieux et fait l'objet de nombreuses précautions :
Un bilan d'imagerie précis (échographie et/ou scanner) est réalisé avant le geste afin de mesurer exactement le diamètre de votre veine et de choisir un stent parfaitement adapté à votre anatomie. Un stent bien dimensionné, ni trop petit ni trop grand, est la meilleure garantie contre le déplacement. La longueur et le type de stent sont choisis pour offrir le meilleur ancrage possible.
Le positionnement est contrôlé en temps réel pendant l'intervention grâce à l'imagerie, afin de déployer le stent au bon endroit et de vérifier immédiatement sa bonne tenue.
Un suivi régulier est organisé après le geste (consultation et imagerie de contrôle). Ce suivi permet de s'assurer dans le temps que le stent reste bien en place et fonctionne correctement.
1. Confirmer qu'il s'agit bien d'un syndrome, et pas d'un simple aspect radiologique
C'est l'étape la plus importante : une compression visible en imagerie est fréquente et souvent asymptomatique. Le bilan (doppler, angio-scanner ou angio-IRM, analyse d'urines, et si besoin phlébographie avec mesure du gradient de pression) sert autant à confirmer la compression qu'à écarter les autres causes de douleurs lombaires ou pelviennes. Traiter une compression qui n'était pas responsable des symptômes expose à être opéré ou stenté sans bénéfice.
2. Privilégier d'abord un traitement non invasif
3. Deux options quand un traitement de la compression devient nécessaire
Elles ne s'opposent pas : elles répondent à des situations différentes.
Le stent veineux de la veine rénale gauche (voie endovasculaire)
Ce qu'il apporte :
Ses limites :
La chirurgie (transposition de la veine rénale gauche, principalement)
Ce qu'elle apporte :
Ses limites :
4. Comment se fait le choix ?
Il n'existe pas aujourd'hui d'étude comparant directement les deux techniques, et les recommandations laissent volontairement les deux options ouvertes. Le choix se discute au cas par cas, en tenant compte de :
Cette discussion est menée avec vous, en lien avec votre médecin traitant et, selon les cas, avec un chirurgien vasculaire. Aucune décision n'est prise sans que les deux options vous aient été présentées.
À retenir — le stent privilégie la légèreté du geste et la rapidité de récupération, au prix d'un matériel implanté et d'une surveillance à vie ; la chirurgie privilégie une solution définitive sans matériel, au prix d'une intervention plus lourde. Les deux ont leur place, et la première étape reste toujours de vérifier que la compression est bien la cause de vos symptômes.
La sortie se fait le jour même ou le lendemain de la procédure. Une reprise progressive des activités est en général possible en quelques jours. Un contrôle d'imagerie est programmé à distance pour vérifier le bon positionnement et la perméabilité du stent.
Est-ce que le stent peut se déplacer (migrer) ?
C'est la question que l'on nous pose le plus souvent. Comme toute intervention même mini-invasive, le risque de complication est faible mais aucune intervention ne présente aucun (0%) risque de complication. Il survient dans environ 5 à 7 % des cas selon les séries publiées. Si un déplacement survient, le stent peut bouger vers d'autres vaisseaux, ce qui peut nécessiter un second geste pour le récupérer ou le repositionner. C'est pour cette raison que ce risque est pris très au sérieux et fait l'objet de nombreuses précautions.
Plusieurs mesures sont prises pour réduire au maximum ce risque :
Un bilan d'imagerie précis (échographie et/ou scanner) est réalisé avant le geste afin de mesurer exactement le diamètre de votre veine et de choisir un stent parfaitement adapté à votre anatomie. Un stent bien dimensionné, ni trop petit ni trop grand, est la meilleure garantie contre le déplacement. La longueur et le type de stent sont choisis pour offrir le meilleur ancrage possible.
Le positionnement est contrôlé en temps réel pendant l'intervention grâce à l'imagerie, afin de déployer le stent au bon endroit et de vérifier immédiatement sa bonne tenue.
Un suivi régulier est organisé après le geste (consultation et imagerie de contrôle). Ce suivi permet de s'assurer dans le temps que le stent reste bien en place et fonctionne correctement.
Est-ce que je devrais prendre des médicaments à vie après le stent ?
Le traitement anti-coagulant/anti-aggrégant sera discuté en consultation. Dans la très grande majorité des cas, un traitement par petite dose d'aspirine (75 mg) chaque jour, est nécéssaire à vie. C'est l'un des inconvénients par rapport à la chirurgie.
Combien de temps dure l'hospitalisation ?
La procédure se déroule en ambulatoire ou avec une nuit d'hospitalisation, selon les cas.
Le stent peut-il se boucher ?
Comme tout dispositif endovasculaire, une surveillance à distance est nécessaire. Le risque de thrombose du stent est réduit par le traitement médical adapté et le suivi échographique régulier.
Quelle est la différence entre le syndrome de Nutcracker et le syndrome de Cockett ?
Le syndrome de Nutcracker concerne la compression de la veine rénale gauche entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure, tandis que le syndrome de Cockett (ou May-Thurner) correspond à la compression de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite. Les deux peuvent bénéficier d'un traitement par stenting.